雪兰莪莎阿南坠机事故最终调查报告出炉，由于人为疏忽导致小型飞机在着陆前，不慎开启升力卸除扰流板，最终导致飞机失去控制发生坠毁。

2023年9月17日，一架注册号为N28JV，机身型号是Beechcraft Premier 1的小型飞机，在莎阿南Elmina中央公园附近的牙直利大道坠机，造成10人罹难，包括彭亨州行政议员拿督斯里佐哈里哈仑。

交通部航空事故调查局（BSKU）今午（16日）在官网上载最终调查报告，最终报告共148页，民众可通过该局官网下载查阅。

这份长达148页的报告指出，导致飞机坠机的主原因是飞机的升力卸除扰流板（Lift Dump Spoilers）意外被开启，而此行为很可能来自于副机长。

“此动作导致飞机升力突然丧失，从而导致灾难性的失控和随后的坠机。”

此外，报告也说明，机长与副机长的座位未按《飞机飞行手册》的规定，即机长需坐在左方驾驶座，而副机长需坐右方驾驶座。

“然而，机长却坐在右方驾驶座，副机长坐在左方驾驶座，完全违反《飞机飞行手册》的规定。”

报告点出，造成飞机坠毁的因素包括未根据标准作业程序（SOP ）操作、机组人员培训不足、监管灰色地带及沟通和决策缺陷。

5点安全建议

为了避免憾事重演，航空事故调查局建议，负责运营失事飞机的Jet Valet私人有限公司须加强机组人员的培训，务必遵守民航规定及加强组织的监督机制，并且定期更新操作程序。

该局通过雪兰莪莎阿南坠机事故最终调查报告，提出5点安全建议：

1. 检讨并加强机组人员的培训：Jet Valet有限公司应加强所有机组人员的培训工作，强调正确的检查表程序、机组资源管理及遵守既定协议的重要性，应重点关注那些对系统不熟悉或对关键系统（如升力卸除扰流系统）不理解的机组人员。

2. 遵守监管要求：Jet Valet私人有限公司须完全遵守民航规定，遵循《飞机飞行手册》中阐明的机组人员座位安排，并且应定期进行稽查和监督，识别和纠正任何监管合规漏洞。

3. 加强组织监督：投资信投合作社公司（Koperasi Amanah Pelaburan Berhad）和Jet Valet私人有限公司应落实强大的安全管理系统，倡导透明、问责和持续改进的文化，包括建立明确的责任制、改善沟通渠道并定期进行安全稽查和评估。

4. 加强操作程序：Jet Valet私人有限公司应检讨并更新操作程序，增加关键系统（如升力扰流系统）的明确警告和简报，确保所有机组成员充分了解错误操作恐面对的风险及安全操作程序。

5. 检讨监管框架：马来西亚民航管理局（CAAM）应检讨现有监管框架，确保对在马来西亚运营的外国飞机及由外国持照机组人员操作的航班进行适当的监管。此检讨应包括对飞机驾驶执照的要求、培训标准和操作规程的评估，确保符合国际航空安全标准，并降低外国飞机运营的相关风险。

防止类似事故再发生

航空事故调查局强调，该局公布雪兰莪莎阿南坠机事故最终调查报告，并非出于追究责任，而是为了防止类似事故的发生，且提升整体航空安全。

该局在报告中说明，最终调查报告揭露飞机的肇事原因和错误操作情况，然而找出肇事主因并非揪出责任归属或归咎于任何一方，而是为了预防未来再有类似事故的发生。

“我们希望通过最终报告，能够提升整体航空安全，也希望相关公司解决调查报告中发现的问题，针对提出的建议进行改善，这将有助于提高航空安全性，减少与操作失误和监管缺陷相关的风险。”

航空事故调查局提醒，各造务必将安全置于首位，承诺采取一切的必要措施，防止类似事件再次发生。

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