日本大坂府特教学校17岁男高中生，今年7月13日前往堺市重度身心障碍牙科诊所全麻拔牙，孰料过程中血氧浓度竟降到20％（正常为96％以上），虽紧急送医仍于8月不治，专家认为有可能是呼吸器的氧气管插到了食道而非气管。

《自由时报》16日据《读卖新闻》报导，患有发展障碍、对疼痛敏感的患者，通常会在全身麻醉下进行拔牙以免失控，为了避免氧气管插错，医护必须多次检查血氧浓度和呼出气体中的二氧化碳浓度。

事发当天下午1时许，诊所在取得高中生家属同意后，进行全麻拔智齿手术，并从鼻子插入管子将氧气输送到肺部，但大约1个半小时后患者失去了呼吸心跳，在诊所内等待的妈妈亲眼见到儿子脸色发蓝，被救护车送往综合医疗中心抢救，但8月9日仍因“缺氧缺血性脑病变”不治。

据了解，救护员当天在搬送患者时，发现少年有腹部膨胀的状况。日本齿科大学牙科麻醉学教授砂田胜久表示，当血氧浓度下降时，就要怀疑管子有可能被错误地插入食道，必须要重新拔出再插入气管。

牙科诊所在事发后数天内联络家属并提供报告书，坦言他们接到医疗中心的通知，指称患者的呼吸器最初就被插错了，并向家属道歉。不过，在高中生8月过世后，诊所忽然改口声称先前是判断错误，并没有给出具体解释，让家属相当痛心，要求诊所必须调查确切的原因。

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